ЗМІСТ


Надаємо інструкцію по внесенні даних в ЕСОЗ по програмі Скринінг здоров’я 40+. 

Загальна інформація

Відповідно до пункту 1.12  документу (посилання див. нижче), наданому ЗОЗ з вимогами проведення скринінгу, мінімальний необхідний набір показників, що вводяться до ЕСОЗ: 

  • Маса тіла 
  • Зріст 
  • ІМТ 
  • Окружність талії 
  • Основні і супутні захворювання 
  • SCORE2/OP (10-річний ризик ССЗ) 
  • FINDRISC 
  • Загальний холестерин (далі - total-C) 
  • Холестерин ліпопротеїнів високої щільності (далі - HDL-C) 
  • Холестерин ліпопротеїнів низької щільності (далі - LDL-C) 
  • Тригліцериди (далі - TG) 
  • HbA1c 

Посилання: https://backend.nszu.gov.ua/storage/application/25/12/18/Nq8AqAiIawenf2ZFz5FnsCDlQ8C0t2jYebaT2rtD.pdf 

Облік обстежень та досліджень :


Інструкція по внесенню інформації в ЕСОЗ

Згідно з рекомендаціями того ж документу (додаток 5), необхідно створити у відповідності до ланки : 

  1. 1. СІМЕЙНИЙ ЛІКАР/ТЕРАПЕВТ на ПМД 

  1. а. Щодо учасників скринінгів здоров’я відповідного віку, в яких відсутня інформація про діагнози ССЗ та діабет в ЕСОЗ 

Лікар створює Епізод типу «Первинна медична допомога» з назвою  
«A98 Підтримання здоров'я/профілактика/огляд».  ! УВАГА. Назва епізоду має бути виключно така.  
    Причиною звернення лікар кодує A-31 

У рамках даного епізоду лікар створює Взаємодії за загальними правилами, в яких обліковує огляд особи, наявні фактори ризику, діагнози, виконанні обстеження та призначені дослідження. 

 У разі виявлення факторів ризику лікар обліковує їх за ІСРС: 

  • A97 Відсутність хвороби – у разі відсутності факторів ризику та хвороб; 

  • K22 Фактор ризику ХСК – у разі наявності хоча одного фактору ризику ССЗ; 

  • A23 Фактор ризику БДУ – у разі наявності хоча б одного фактору ризику розвитку діабету; 

  • K85 Підвищений артеріальний тиск; 

  • P15 Хронічне зловживання алкоголем; 

  • T83 Надлишкова маса тіла -; T82 Надмірна вага або Ожиріння 

  • W85 Гестаційний діабет 

  

Проведені обстеження/дослідження обліковуються шляхом створення Діагностичного звіту (ДЗ) лікарем, який провів обстеження, або безпосереднім виконавцем дослідження. У ДЗ вкладається ЕМЗ «Спостереження» з кодами LOINC, в якому обов’язково зазначається результат обстеження або дослідження. У разі потреби створення електронного направлення на дослідження в ньому обов’язково вказується, що дослідження виконується за програмою «Інші джерела фінансування». 

  

Після отримання результатів всіх обстежень, призначених або виконаних лікарем, Епізод закривається. 

  1. б. Щодо учасників скринінгів здоров’я зі встановленим (за даними ЕСОЗ) діагнозом гіпертонічної хвороби та/або серцево-судинного захворювання та/або діабеті 


Лікар створює Епізод з назвою «A98 Підтримання здоров'я/профілактика/огляд». 
!УВАГА. Назва епізоду має бути виключно така.  

Причиною звернення лікар кодує К-31 або Т-31. 

  

Діагноз лікар зазначає за ІСРС: коди K 74 ІХС із стенокардією, K76 ІХС без стенокардії, K77 Серцева недостатність, K78 Фібриляції передсердь / миготіння, K79 Пароксизмальна тахікардія, K80 Серцева аритмія БДУ, K82 Легенево-серцева недостатність, K86 Гіпертонія неускладнена, K87 Гіпертонія з ускладненням, T90 Інсулінонезалежний цукровий діабет, T89 Інсулінозалежний цукровий діабет.  

Якщо в особи декілька діагнозів з переліку, то всі вони зазначаються окремо під час одного візиту. 

 Проведені обстеження/дослідження обліковуються шляхом створення Діагностичного звіту (ДЗ) лікарем, який провів обстеження, або безпосереднім виконавцем дослідження. У ДЗ вкладається ЕМЗ «Спостереження» з кодами LOINC, в якому обов’язково зазначається результат обстеження або дослідження. У разі потреби створення електронного направлення на дослідження в ньому обов’язково вказується, що дослідження виконується за програмою «Інші джерела фінансування». 

  

Після отримання результатів всіх обстежень, призначених або виконаних лікарем, Епізод закривається. 

  1. 2. ТЕРАПЕВТ на СМД 

  1. а. Щодо учасників скринінгів здоров’я відповідного віку, в яких відсутня інформація про діагнози ССЗ та діабет в ЕСОЗ 


            Лікар створює Епізод типу «Профілактика» з назвою «Скринінг здоров’я».  

          У рамках цього епізоду лікар створює Взаємодії класу «Амбулаторна взаємодія» за загальними правилами, в яких обліковує огляд особи, наявні фактори ризику, діагнози (за НК «Класифікатор хвороб та споріднених проблем охорони здоров’я» НК 025:2021), виконані обстеження та призначені дослідження. 

У разі виявлення факторів ризику, але відсутності діагнозу гіпертонічної хвороби та/або серцево-судинного захворювання, та/або діабету основним діагнозом лікар виставляє діагноз «Z00.8 Інші загальні обстеження». Виявлені фактори ризику кодуються щонайменше одним додатковим діагнозом з переліку: 

  • Z03.5 Спостереження за підозри на інші серцево-судинні захворювання; 

  • Z13.6 Спеціальне скринінгове обстеження з метою виявлення серцево-судинних хвороб; 

  • Z13.1 Спеціальне скринінгове обстеження з метою виявлення проміжної гіперглікемії та цукрового діабету; 

  • R03.0 Підвищений кров'яний тиск за відсутності діагнозу гіпертензії; 

  • Z72.0 Вживання тютюну, поточне; 

  • Z86.43 В особистому анамнезі вживання тютюну; 

  • Z72.1 Вживання алкоголю; 

  • Z86.41 В особистому анамнезі вживання алкоголю; 

  • Z72.3 Недостатня фізична активність; 

  • Z86.7 В особистому анамнезі хвороби системи кровообігу; 

  • Z83.3 У сімейному анамнезі цукровий діабет; 

  • Z82.4 У сімейному анамнезі ішемічна хвороба серця та інші хвороби серцево-судинної системи. 

У разі відсутності факторів ризику поле «Додаткові діагнози» не заповнюється. 

  

Проведені обстеження/дослідження обліковуються шляхом створення Діагностичного звіту (ДЗ) лікарем, який провів обстеження, або безпосереднім виконавцем дослідження. У ДЗ вкладається ЕМЗ «Спостереження» з кодами LOINC, в якому обов’язково зазначається результат обстеження або дослідження. У разі потреби створення електронного направлення на дослідження в ньому обов’язково вказується, що дослідження виконується за програмою «Інші джерела фінансування». 

  

Після отримання результатів всіх обстежень, призначених або виконаних лікарем, Епізод закривається. 

 

  1. б. Щодо учасників скринінгів здоров’я зі встановленим (за даними ЕСОЗ) діагнозом гіпертонічної хвороби та/або серцево-судинного захворювання, та/або діабету 


Лікар створює Епізод типу «Профілактика» з назвою «Скринінг здоров’я».  

У рамках цього епізоду лікар створює Взаємодії класу «Амбулаторна взаємодія» за загальними правилами, в яких обліковує огляд особи, наявні фактори ризику, діагнози, виконанні обстеження та призначені дослідження. 

Основним діагнозом виставляється діагноз відповідно до правил визначених у стандарті 0001 Австралійських стандартів кодування та за НК 025:2021. 

  

Проведені обстеження/дослідження обліковуються шляхом створення Діагностичного звіту (ДЗ) лікарем, який провів обстеження, або безпосереднім виконавцем дослідження. У ДЗ вкладається ЕМЗ «Спостереження» з кодами LOINC, в якому обов’язково зазначається результат обстеження або дослідження. У разі потреби створення електронного направлення на дослідження в ньому обов’язково вказується, що дослідження виконується за програмою «Інші джерела фінансування».  
Внесення до направлення приміток у графу Паперове направлення не є обовʼязковим. 

  

Після отримання результатів всіх обстежень, призначених або виконаних лікарем, Епізод закривається. 

 

 

Алгоритм загальний: 

  1. Створюється епізод з відповідною назвою та взаємодія з вказаними вище причинами звернення та кодуванням діагнозів. Детально по роботі з ЕМЗ в програмі Clinica Web тут. 
  2. В контексті взаємодії створюється діагностичний звіт на проведені обстеження та вносяться спостереження з результатами. Детально по роботі з діагностичними звітами в програмі Clinica Web тут та з спостереженнями тут.
  3. Після отримання результатів всіх обстежень, призначених або виконаних лікарем, епізод закривається. 

Примітка: Опитувальники PHQ-9 , GAD-7 , AUDIT-C входять в програму скринінгу, але не вносяться в модуль ЕСОЗ. В залежності від результатів опитування може бути необхідно створення електронного  направлення до фахівця у сфері психічного здоров’я.


Значення, які, серед іншого, вказуються при створенні Спостережння про опитування/шкалу


КАТЕГОРІЯ СПОСТЕРЕЖЕННЯ 

Із запропонованих значень обирається необхідна категорія Спостереження, а саме:

•Шкали оцінки, опитування


КОД СПОСТЕРЕЖЕННЯ

Із запропонованих значень обирається необхідне значення в залежності від типу застосованої шкали:

97064-0 - Підсумкова оцінка ризику FINDRISC

SCORE2 - SCORE2 (10-річний ризик ССЗ) Систематична оцінка коронарного ризику 2 (40-69)

SCORE2-OP - SCORE2/OP 10-річний ризик ССЗ) Систематична оцінка коронарного ризику 2 осіб похилого віку  (70 і вище)


ПЕРВИННЕ ДЖЕРЕЛО

У цьому полі зазначається інформація про те, чи медичний фахівець, який вносить інформацію про Спостереження, є тим медичним фахівцем, який провів Спостереження.

Із запропонованих значень обирається “ТАК”, якщо Спостереження було проведено медичним фахівцем, який вносить це Спостереження

Із запропонованих значень обирається “НІ”, якщо Спостереження створюється на основі вже існуючого документу або зі слів особи/пов'язаної особи


ВИКОНАВЕЦЬ

У цьому полі вказується ПІБ медичного фахівця, який провів Спостереження.

Це поле заповнюється, ЛИШЕ якщо у полі ОЗНАКА ПЕРВИННОГО ДЖЕРЕЛА ДАНИХ вказано “ТАК”


ОТРИМАНЕ ЗНАЧЕННЯВказується результат, який обирається в залежності від коду Спостереження. Це може бути числове значення загальної оцінки або вибір запропонованих значень з довідника
ЧАСТИНИ ТІЛА

За потреби у цьому полі зазначається частина тіла, з якою пов'язане Спостереження.

Обирається одне із запропонованих значень: груди, голова, ліва рука, ліва нога, шия, таз, права рука, права нога, спина, живіт


ІНТЕРПРЕТАЦІЯ ОБСТЕЖЕННЯ

Із запропонованих значень, за потреби, обирається одне із значень:

•"Ненормальний",

•"Краще",

•"Інше",

•"Очікуваний",

•"Високий",

•"Недостатньо доказів",

•"Низький",

•"Негативний",

•"Нормальний",

•"Не очікуваний",

•"Позитивний",

•"Резистентний",

•"Сприйнятливий",

•"Гірше"

КОМЕНТАРУ цьому полі вказуються важливі дані щодо поточного обстеження. Заповнюється на розсуд медичного фахівця